志愿者知识-创伤与危机干预

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               志愿者知识-创伤与危机干预

一 、相关的概念和理论
危机（crisis）的定义概括起来有两种含义，第一种定义认为危机是困难和境遇。这些困难和境遇使得人们无能为力，不能有意识地主宰自己的生活；另一种则强调人们遭遇困难和境遇后的一种“解体状态”，个体在“解体状态”下出现恐惧、害怕和悲伤的感觉，以及因失去对生活的希望而自杀的观念、行为。目前将导致前一种情形的刺激称为创伤性事件，导致后一种情形的则称为危机，由此看出，危机更多是指人在应激环境下的一种状态，而非强调事件。
当创伤性事件发生初期，我们所需要做的是危机干预。所谓危机事件(critical incident)，又叫创伤事件(trauma event)，是指那些危及生命、出乎意料的、让当事人无能为力的一些重大的负性事件。是一种境遇性的危机。
干预(interference)又称应激处理(stress management)。其工作的内容就是对症状的解释，并给出一些应对的建议，告诉当事人怎么去处理，做什么等。它与创伤治疗的区别在于，它是一种急救工作，是预防性的，必须在事件发生的短期内完成，其工作的形式可以是小组也可以是个别。
危机干预工作的对象，按照创伤性事件发生时所波及的范围，通常可以分为两类：一类是以个体为对象，其所遭受的创伤性事件多为个人生活中的重大灾难性事件，比如，破产、关系破裂、晋升失败、失业、性暴力等；一类是以群体为对象，他们所遭受的创伤性事件多发生在公共场所，比如，洪涝、海啸、重大车祸、恐怖活动等。
有危机体验的人群容易产生心理、情绪上的改变，若为创伤后应激反应则大部分人群可自动恢复，一部分人群可转变为创伤后应激障碍，严重的情况下，当事人出现自杀行为，导致另外的危机情形。因此，我们将危机干预以分为两类：处理公共环境中的危机处理及针对自伤自杀者的危机处理。
二 、公共环境中的危机处理
(一)有关危机反应的理解
虽然人类经过漫长的进化，从猿演变成了人，但在人身上仍保留了动物活动的核心：个体保存、种族延续。动物世界的所有活动都是围绕着这一主题展开的。当然，人类的心理活动复杂得多，但个体保存和种族延续仍是其基本的准则。
1．幸存反应
在生活中，我们会逐渐形成一些对生活的错觉，之所以说是错觉，是因为这些信念是经不起推敲的。比如，我们常常认为生活是在我们的掌控之中的、生活是可以预测的、生活是公正合理的、生活是有意义的，而我们作为生活的主体是强有力的、我们是不被伤害的。但遗憾的是生活往往不是这样的，比如，当创伤性事件来临时，这些固有的信念几乎会瞬间崩溃。
创伤性事件的特征就在于它是危及生命、出乎意料的负性的重大事件，它势不可挡且让当事人无能为力。当个体遭遇此创伤情境时，作为生物个体的人，其身上作为动物的本性会在这一刻呈现无遗。
通常我们会看到四种反应模式：
l        战斗(fight)——个体处于强者地位；
l        逃跑(flight)——个体的动作快；
l        冻结(freeze)——个体处于弱者地位，从而保存完全静止状态；
l        投降(submission)——这是个体最后的策略，处于假死状态。
我们可以从动物的行为中观察到所有这些本能反应，所以我们称之为基础的原始反应，正是由于有这些反应，动物世界才得以保存和延续下来。我们可以借此来类比当人类遭遇创伤性事件时所出现的即刻反应，常常与动物的最原始本能反应相当，其目的只是为了帮助个体及其亲人活下来，因此也称“幸存反应”，这种反应与其所受的教育、当事人是个什么样的人无关，也无须作任何道德上、价值上的评价。这一理解是我们作为心理工作者在面对当事人需要反复说明的一件事。
幸存反应的一些共同特征是正常的，如痛感及情感缺失，伴随恰当的行为、非常清晰的意识、身体表现出前所未有的强壮和灵活等。这些都是作为生物的个体在面临危险时的必然反应，是脑部出现的自动反应模式。
遭遇创伤性事件的个体，有些损失是可见的、实实在在的。比如钱财损失、肢体残缺，而有些损失则是无形的、秘密的，如曾有的生活信念的破灭，以往的生活信任感的丧失。这种能够保护我们的错觉的中断，导致我们产生新的错觉——危险无处不在、无时不在，生活成了一个大的陷阱。此时，脑部的反应完全处于另一个系统、另一个反应模式之下：生活不能控制、不可预测、不公正、不合理、无意义，对发生的一切有无能为力感。
2．自动痊愈过程
值得庆幸的是，我们的心灵有着自动痊愈的过程，而这个过程的完成，每个个体都有自己内心的节奏。从这个意义上说，作为心理工作者在工作时，要照顾到这个节奏，也就是个体在恢复中的个体差异，不可随意地破坏这种节奏。
我们如何判断个体的恢复程度呢？一方面，我们可以从随着时间的推移，观察当事人的症状是增多、还是减少了，程度是加重了、还是减轻了；另一方面，可考察那些曾经有过的“生活的错觉”是否又再次回到我们心中。
遭遇创伤性事件后，作为当事人的个体在自我疗伤的过程中，会在与创伤接触－不接触两者间摇摆，这种摇摆不是我们意识可以控制的。当个体与创伤接触时，其内心的现实是危险的，这就像战场上的士兵。个体会出现恐惧、焦虑、易激惹、惊跳反应、高警觉，与此相伴随的必然会出现注意力不集中、紧张、易疲劳、头疼、脆弱。而当个体远离创伤时，个体可能会出现情感的疏离、隔离、抑郁、甚至遗忘。这就是我们常说的个体的症状在侵入和否认这两极振荡。随着时间的推移，其振荡的波幅会越来越小。其中大约有70～75％的人会自动恢复。值得一提的是，我们也要关注那些出现自责、自罪。这常常是对幸存反应的理解不足所致，需要我们给予专业的解释。还有一些人会出现对生活的不信任，他们会认为我也没作什么坏事，为什么会得到这样的报应，这需要我们对生活的错觉作必要的解释。
当这些帮我们疗伤的症状出现时，个体常有一种恐惧——我是不是发疯了？因此，我们应该对当事人说明的是，所有这些都是我们对非常事件的一种正常的健康的反应。这些症状的出现意味着我们在进行自动的工作。
若缺乏上面的理解，我们就会在工作中不自觉地会犯以下的一些错误：
1、  提出休假的建议：殊不知此时，当事人需要的正是那种生活的可预测性，那种常规化的日常生活对常人而言是令人厌烦的，但对此时的他们则可能是好的选择。治疗师要避免替当事人做出选择，因为他们需要重新恢复那种对生活的控制感。因此，此时我们要做的是，提供一些可能性，让当事人去作选择。
2、 过快地询问当事人的感受：当创伤性事件还没有结束时，不宜询问当事人的感受，此点尤其值得强调，因为此时的当事人需要停留在幸存反应中以保存个体，而只有当创伤性事件结束时，才能进行恢复工作。
3、 责怪病人记忆力差，不能回忆完整的事件经过：若只顾收集病史，而不注意当事人的感受，甚至对当事人不能完整回忆事件经过感到有所抱怨，均是不理解应激反应过程的表现。

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（二）危机干预的处理步骤
危机干预可以分为0－4期。
0期：此时当事人或相关人会与危机中心联系。我们作为危机干预中心的工原连作者，必须注意当事人此时的情绪是处于无序状态之中，因此，他们可能说话时情绪不稳定，而且不知道什么是应该说的。此时，我们尤其要以热忱的心、冷静的头脑来工作，不论当事人的情绪如何不恰当，我们都应给予接纳。同时，必须问清在哪里、什么时间、发生了什么，对方的联系方式等。这样我们就能知道我们需要多少心理工作者、到什么地方去做什么事情。
1期：是指创伤性事件发生的即刻。此时的工作者充当的是照顾者的角色。由于个体处于惊恐、分离状态，脑部是原始脑在起作用，当事人的反应是反射性的本能的。因此，干预的方式也是以原始的方式进行，主要就是将混乱的状态结构化，满足当事人最基本的本能的需要，并给予情感上的支持。此时，工作者可以给予其简单的真诚的关心，可以给一些简单清晰的建议，以简短清晰的形式表述出来。让他感觉到我们是为他而存在的，如果允许，可以触碰当事人的身体，要与他的眼光保持接触，喊他的名字，一遍又一遍，并告诉他现在好了，安全了。提供一些实际的帮助，比如提供食物、保暖、帮助其上厕所、提供安全的地方、及时与其家人联系、帮助其找回丢失的财产等。同时，在这一期的后期，我们也应清楚地告诉他们，可能出现的问题和困难，使得症状的出现表现出一种可预见性。并告诉他们我们下一次会在什么时候再来帮助他们。在这一阶段从事危机干预的工作人员也要其他部门，比如警察、新闻、保险、行政部门进行相关的工作。
在这一期的工作中，要注意保护当事人，对当事人的在创伤性事件发生时的行为给予肯定，并尽可能地调动有关的社会支持系统，在合适的时候给予必要的有关创伤和创伤反应的心理教育，同时继续关注当事人下一步可能出现的反应。尤其要注意的是作为工作人员，不要低估和轻视这种伤害，不要借此开些愚蠢的玩笑，也不能为了耸人听闻的新闻而不顾当事人的感受，更不能责备当事人，对当事人进行不公正的猜疑，忽视当事人的感受。
2期：是指创伤性事件发生1～2天后。此时的工作者充当的是教师的角色，主要做解释工作。处于这一期的当事人，就像战场上的士兵，很多的症状开始出现，这也是最初的自我疗伤过程。我们可以将有同样卷入程度的个体组织起来，给其提供足够的食物、饮料，在合适的场所、给予足够的时间。在开始时，我们可以说：那件可怕的事情虽然过去了，可是我们的身体不会真的忘了它，因此我们有必要做一些处理。现在，我想问大家当时发生时，谁是当时最先看到的？其他人呢？能说一下吗？——这个过程正如一个拼图的过程，每个人拿出自己的那个记忆碎片，从而拼成一个完整的图。对那些不想加入、不想回忆的人，我们可以告诉他，他这样做可以帮助其他的人。然后，我们就要给他们进行创伤后个体应激的心理教育工作。主要就是前面谈到的对生活的错觉、创伤性事件的特性、幸存反应和个人自动疗伤的过程，以及症状的美丽。同时，我们也要告诉他们，来自周围的一些人的反应，比如谴责、愚蠢的玩笑、好事者的打听、回避等，所有这些都是他们保护自己、平衡自己内心的焦虑的表现。因此，我们在工作中，要交给当事人一些有用的应对策略，比如，叙述出来、给予某种解释、将自己与别人相比、给害怕危险设定一些边界（工作是危险的，可是家是安全的）、赋予行为以好的意义、逐步增加的行动计划、寻求社会支持、在与创伤保持联系和保持距离间保持平衡、分散注意力、体育锻炼、放松训练等。
3期：是指创伤事件发生后1～2周后。此时的工作者充当的是心理治疗师的角色。可以让当事人再次地叙述事件发生时的情境，其中，我们可以看到其描述的方式，如果他在描述中仍然有很多的细节，则自我修复不好。如果，当事人有一些记忆的空白，这可能是防御性遗忘，也提示自我的修复不好。其次，我们也要做有关创伤症状的检查，在做这项工作时，我们要注意到每个人修复的节奏不同，并在动态中来观察。我们在对扳机点的认识中，可能找到其特殊的“痛点”，而这与其过去的经历有关。同时，我们也应帮助其尽早地重返正常的生活，并对环境做相应的反应。
至此，有效的危机干预工作可以增加团体凝聚力，降低误工率、减少PTSD症状，同时对PTSD进行早期筛查和转介。
4期：是指创伤性事件发生后1－2月后。此时的工作者充当的角色类似牧师。这一期我们可以看到当事人对事件的叙述细节少了些、而表现得更紧凑。仍然要对症状进行一些评定。关注其生活的重建，将创伤性事件放到生活中去看待，寻找其对生活的意义。同时，也要提醒当事人对周年纪念日的反应等。
在判断当事人创伤处理的水平时有一些标准，成功的创伤处理是指当事人能控制躯体反应，对事件发生的耐受性和心理控制增加，能完成叙事并有恰当的情感反应，恢复自尊，修复人际关系，并重新找到生活的意义。
但和其它心理治疗一样，首先，危机干预的对象都是遭遇人生的重大不幸，需要帮助的人，在这一时期的人往往是敏感脆弱的，因此，在提供干预的同时一定要注意给他们以充分的尊重和接纳，不可以高人一等的施与的方式进行工作。比如，如果当事人在一个房间，工作人员进去之前，要先介绍自己，打消当事人的疑虑，然后，要征得当事人的同意后，再进房间，在进到房间后最好不要一下就站在房间的中央，且姿势上也不要让当事人需仰视才见。其次，危机干预的对象都是作为世界上独一无二的个体，且每个人所遭遇的都是各不相同的。从这个意义上说，危机干预是灵活的。甚至在某种意义上它是一门艺术，有时可以说是妙不可言的。所以，在从事这一工作时，我们不能恪守某种固定的模式。比如，在遭遇同一创伤性事件的人群中，并不都是呈现出同样的症状，然后以同样的节奏康复，也就是说在进行危机干预时，并不是一定遵循这五个阶段。因此，在干预之前，都必须对个体进行必要而准确的评估。危机严重程度的评估包括两方面：当事人的主观感受和工作人员的客观判断。客观评估是基于对当事人认知、情感以及行为三方面的功能方面的评价。
创伤干预的结果是加强了小组凝聚力，更早地恢复工作能力，较少的出现PTSD，对PTSD的早期筛查。