法 律 援 助 申 请 表（一）

再生者为何

法 律 援 助 申 请 表（一）

法 律 援 助 申 请 表（一） 编号：(     )援申字[      ]第    号 说明：1、申请人填写本申请表前必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料；       2、申请人应如实填写本人的实际情况； 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 受援人姓名 性别 民族 出生日期 身份证号码 户籍所在地 （住所地） 联系电话 邮政编码 工作单位 通讯地址 文化程度 职业 健康状况 申请人姓名 性别 民族 出生日期 身份证号码 住 所 地 联系电话 工作单位 通讯地址 文化程度 职业 健康状况 申请人与受援人的关系 申请事项及主要理由： 受援人在申请事项中的法律地位： 民事（行政 仲裁）：□原告  □被告  □第三人 刑事：□自诉人  □犯罪嫌疑人  □被告人  □被害人  □被害人近亲属  □其他 申请法律援助方式： □刑事辩护   □刑事被害人代理   □民事诉讼代理   □行政诉讼代理 □仲裁代理   □公证   □非诉讼调解 申请法律援助事项案由： □婚姻、家庭    □赡养、扶养、抚养   □工伤   □劳动纠纷   □损害赔偿 □请求抚恤金等  □其他 申请事项法律状态：    □尚未进入法律程序    □诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审） □仲裁中  □调解中  □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复