破解医改难题 造福亿万群众——中国医改纪实
记者 李斌 吕诺 孙铁翔 帅才
据新华社北京8月28日电 记者 李斌 吕诺 孙铁翔 帅才
促进与保护健康对于人类福祉和经济与社会持续发展不可或缺。 ——2010年世界卫生报告 这是人类的共同梦想——病有所医，老有所养。 医改是一道世界性难题。为破解这道难题，近些年来，党中央、国务院直面“看病难、看病贵”问题，把保障人民健康作为重大民生工程，以改革促发展，以改革促进步，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，统筹协调、突出重点、循序推进，逐步探索出一条中国特色医改道路。 深化医药卫生体制改革的生动实践启示人们，坚定信念，统筹谋划，攻坚克难，人人享有基本医疗卫生服务的目标一定能够实现。 破解世界性难题——“中国式医改”起步 今年7月1日，深圳市67家公立医疗机构大刀阔斧革除“以药补医”，成为全国第一个全面取消药品加成制度的大城市。闻讯后，卫生部部长陈竺写下“医改传佳音”的诗句表达兴奋之情。 陈竺的心情，缘于3年医改的艰辛和突破。 “看医改3年，我们首先要回到这次改革的原点。”中华医学会党委书记饶克勤强调。 那是一个怎样的原点？ “原来计划经济条件下的医疗卫生体系，城镇干部、职工有公费医疗、劳保医疗，小山村里也有合作医疗、赤脚医生和村卫生室。”饶克勤回忆说。 改革开放后，伴随计划经济向市场经济转变，我国原有的医疗保障体系发生了变化——2003年，我国拥有各种医保的人减少到15％左右，且主要集中在城市。由于缺少疾病风险的分担机制，城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有所闻。 上世纪80年代以来，我国卫生总费用占GDP的比重长期在4％左右，其中居民个人支出比重迅速上升，从1980年的20％攀升到2000年的60％左右。人均医疗费成为居民消费支出中仅次于食品、住房的第三大开支。同一时期，政府卫生支出从36％下降到17％，平均每年降低约1个百分点。而在发达国家，卫生总费用占GDP的10％以上，居民个人负担占卫生总费用比重在20％左右…… 第三次国家卫生服务调查显示，城乡患者应就诊而未就诊比例由1993年的38.5％上升到2003年的48.9％；应住院而未住院的比例达29.6％；出院病人中，63.9％是因经济困难自己要求出院。“看病难、看病贵”成为社会关注的重大民生问题。 2003年的非典疫情，暴露了中国医疗卫生体制尤其是公共卫生体系建设的问题，促使中国政府对医疗卫生体制、疾病控制体系建设重新审视。抗击非典取得重大胜利以来，各级政府加大投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。 新医改方案开始酝酿，一系列部署紧锣密鼓地进行—— 2006年6月30日，国务院常务会议决定成立由发展改革委、卫生部牵头的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组； 2007年，城镇居民基本医疗保险在有条件的省份选择2至3个城市启动试点； 2008年12月20日，有20个部门参加的国务院深化医药卫生体制改革领导小组成立，统筹组织和协调全国医改工作； 2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布；7日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》公布，新一轮医药卫生体制改革进入全面实施阶段。 “新医改最大的亮点，就是把基本医疗卫生制度的建立作为公共产品，向全体人民提供。”多位专家在接受记者采访时如此表示。 在占世界人口1/5的中国推行以公益为导向的医改，无疑是人类历史上的一项创举，更是一项前所未有的挑战。 3年来，中共中央共出台医改文件14个，主要部门共出台重要配套文件50多个，逐步形成了较为完整的医改政策体系。 3年来，全民基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务、基本公共卫生服务四大制度体系建设及公立医院探索全面推进，全民医保基本实现，基层服务能力明显加强，基本医疗卫生服务的可及性、公平性显著提高。 这是“真金白银”的投入——2009年至2011年，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政4506亿元。与2008年同口径支出基数相比，3年新增投入12409亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元。 世界卫生组织统计，2010年中国卫生总费用约占全世界卫生总费用的3％。 “我们用全世界3％的卫生总费用，基本解决了13亿人即占全世界20％以上人口的基本健康和病有所医问题，而3亿美国人却花掉了46％的世界卫生总费用。”饶克勤说。 这是对比鲜明的效果—— 3年间，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，医保覆盖率提升到95％以上，超过预定目标5个百分点。 3年间，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格比制度实施前平均降幅30％左右。 3年间，反映国家整体健康水平的一些重要指标明显改善，孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万，婴儿死亡率从14.9‰下降到12.1‰。 3年间，医疗卫生服务利用显著增加，全国医疗机构总诊疗人次由2008年的35.3亿增加到2011年的62.7亿，入院人数从11483万人增加到15298万人。 越来越多的人看得上病、看得起病——从2003年到2011年，城乡患者应到医疗机构治疗而未治疗率从13.1％下降到5.4％；应住院而未住院的比例从29.6％下降到17.3％；住院患者疾病未愈而自己要求提前出院的比例由43.3％下降到31.8％。 居民个人支出大大下降——2010年全国卫生总费用达19980亿元，政府卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的17％提高到28.7％，个人卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的55.8％下降到35.3％，下降20个百分点。一升一降，意味深长。 短短3年间，立足国情，发挥制度优势，中国逐步探索走出一条富有中国特色的医改道路。 医改效果如何，群众最有发言权——国家统计局2011年满意度调查显示，城乡居民对基层医改的满意度达到了87.7％，其中农村居民满意度达到89.1％。 国际著名医学杂志《柳叶刀》刊文指出：“中国医改正以悄无声息的方式将医保网与中国的13亿居民连接起来。” “虽然世界各国的卫生体系都在变革，但是中国医改的步伐超过了任何一个国家。”世界卫生组织驻华代表蓝睿明说。 人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业得发展 四川省中江县太安镇保安村的15岁少年蒋浩，3年前患上急性淋巴细胞白血病，先后18次住院治疗，总费用超过11万元，全家人不吃不喝也要攒上10多年。 “新农合报销了8万多元，民政救助又给了1万多元。要不然，我们家哪里治得起这个娃娃？”小蒋浩的父亲蒋雄军激动地说，“没有国家撑着，这个家早就垮了……” 没有健康，就没有小康。从儿童先天性心脏病、儿童白血病，到终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染等8种重大疾病，再到今年宣布全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞等12类大病纳入保障和救助试点范围——3年多来，新农合重大疾病保障试点范围逐步扩大。 “我们要让百姓破解无力看大病的怪圈，提升医疗保障的水平。”陈竺语气坚定，“8个大病能让100万人受益，20个大病可以让1000万个家庭、几千万人受益。” 以人为本，是新医改的出发点，也是落脚点。 3年间，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。 值得一提的是，2008年至2011年，中央财政共安排509亿元重点解决了近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，将领取失业保险金人员纳入职工医保，还重点解决了城市中“一老一小”、大学生以及流动人口的参保问题。 医疗救助是“底线”。3年间，为让更多困难群众得到就医保障，我国扩大了医疗救助的覆盖人群，开始将低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体纳入保障范围。2011年全国城乡医疗救助总人次达8887万，与2008年相比增长54％。3年间，全国各级财政共安排医疗救助资金376亿元。 3年间，商业健康保险得到积极发展。2011年共有近百家保险公司经营健康险业务，保费收入达691.7亿元，同口径比2008年增长39.4％，放大了基本医保的保障效果。 “保基本、强基层、建机制”——3年医改，从一开始就确定了这样的路径图。 3年间，基本医疗保障水平大幅提升。新农合政府补助标准大幅提高，从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元，2012年已提高到240元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的54％、48％均提高到2011年的70％左右。 3年间，中央投资630多亿元支持了2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室、2382所社区卫生服务中心的建设。以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，医疗服务水平不断提高。3年间，家庭医生签约服务模式探索推广，目前已有41.5％的城市在辖区内推行社区全科医生团队服务和家庭签约医生服务……越来越多的人在基层首诊，分级诊疗雏形初现。在北京，基层占就诊总人次的比重从5％提高到42％；在深圳，基层医疗机构门诊总量占全市总量的63.3％…… 3年间，通过对超编人员给予妥善分流安置、实行全员聘用制度、建立综合考评机制、实行绩效管理、落实基本药物制度补偿机制，新的运行机制在城乡基层医疗卫生机构初步建立。 3年间，公立医院改革试点有序推进，17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院开展了改革试点。 无假日医院、预约诊疗、分时段就诊……公立医院便民服务渠道进一步拓宽。3年间，所有三级医院和82％的二级医院开展了优质护理服务，77.5％的二级及以上公立医院参与同级医疗机构检查结果互认。城市大医院候诊时间长、交费时间长、取药时间长、看病时间短的“三长一短”问题逐步缓解。 让群众能看上病、看得起病、看好病，更要让人民群众少生病、不生病——3年间，城乡居民普遍享受到了基本公共卫生服务的阳光。 仲夏的一天，云南省新平县一间昏暗的房子里，75岁的白年彦正在择菜做饭，两年前她还因患白内障而生活难以自理。 “国家给我免费做的白内障手术。没想到这辈子还能重见光明！”白大娘眼里噙满泪水。 作为重大公共卫生服务项目，3年间，109万与白大娘一样的贫困白内障患者得到了免费的复明手术救治。健康教育、预防接种、传染病防治……全国城乡普遍实施10类基本公共卫生服务和7大类重大公共卫生服务项目。3年间，人均基本公共卫生服务经费从15元提高到25元，中央财政共安排基本公共卫生服务经费395亿元。 “国家拿出这么多钱进行预防保健服务，这是千百年来第一次。”南华大学教授周良荣说。 3年间，医疗卫生事业也发生巨变： 人员增加——2011年末，全国卫生人员总数达861.6万人，比上年增加40.8万人。 收入提高——多劳多得、优绩优酬，改革前后相比，基层医务人员人均工资水平普遍得到提高。 事业发展——2011年全国医疗卫生机构总数达95万多个，比上年增加17462个；床位516万张，比上年增加37.3万张，每千人口医疗卫生机构床位数由2010年3.56张增加到2011年3.81张。 城乡居民同比例报销、全民免费体检……想百姓之所想，近年来，偏居西南的云南省红河州开远市积极探索医改新办法，创造了“开远经验”。 “抓卫生就是抓民生，为人民服务就要为人民健康服务。”谈起执政理念，开远市市委书记李存贵说。 党和政府不断迎难而上，开拓创新 7月15日12时，湖南省蓝山县新圩镇卫生院输液室内，79岁的龙文生刚刚输完液。交10元钱，医生不仅给这位20多年的肺心病患者输了液，还开了3盒复方罗汉果清肺颗粒和1盒盐酸氨溴索口服溶液。 蓝山地处湘南，人口40多万。2011年1月1日起，蓝山开始了新农合支付方式改革。门诊、住院起付线外全报销付费——门诊自付10元、住院自付100元，其余由新农合资金全额报销。 “效果比预想的还要好。乡镇卫生院门诊、住院人次较大增长，次均费用大幅下降。乡村两级医患纠纷也由实施前同时间的19起减少为3起。”蓝山县委书记魏湘江说，是支付模式的改革，使蓝山县在财政不新增一分钱的情况下保障了全县33万农民的基本健康。 医改是一项关系国计民生的重大改革，也是一项极为艰巨和复杂的改革，没有现成模式可以借鉴，也没有现成经验可以照搬。 ——改革为了群众，也必须依靠群众。医改3年不断问计于民、问需于民。 从2006年启动医改方案研究制定工作，到2008年10月14日《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》公开向全社会征求意见，医改工作小组通过各种方式征求专家学者、人大、政协和民主党派以及社会各界的意见。仅征求意见稿公布一个月内就收到各界约3.6万条意见和建议。 ——改革，涉及利益格局的调整，需要统筹考虑，在完善政策措施中不断推进。 3年来，各地坚持从实际出发，不断完善政策，不断破解难题。 在黑龙江，一项项医改举措“生根开花”： ——2009年以来，全省累计投资7亿多元，为近万个基层医疗卫生机构配备了全科壁挂式诊疗系统以及便携式B超机、电子秤、电子血压仪、点滴架等设备6万余件（套）； ——三级医院全部开展预约诊疗，在全省60％的三甲医院实施了不少于20个病种的临床路径…… 平均海拔3200米，高寒、缺氧、昼夜温差大——青海省海北州海晏县甘子河乡俄日村是一个典型高原牧业村。30万亩草场上，分散居住着191户998名牧民。 2009年以前，这里的村卫生室还只有温度计、血压计和听诊器这“老三件”，牧民群众“看病难、看病远、看病贵”问题较为突出。伴随新医改的实施，一个80平方米的标准村卫生室投入使用，成了全村人的健康“保护神”。 37岁的村医罗藏银巴说，2011年起，政府每年给的工作补助和水、电、暖等补贴比原来提高7600元，达到13840元。“村医还被纳入新农保范围，基本解决了后顾之忧，我在这里工作更安心了。” 优质医疗资源最集中的首都北京，3年来从未停歇探索的脚步。创新预约挂号、无假日医院、主诊医师负责制等服务模式；成立首都医药卫生协调委员会，探索推进医药卫生资源属地化管理；成立市医院管理局，探索管办分开的管理体制…… 3年来，来自基层的创新和探索层出不穷，不断涌现。陕西“神木模式”、江苏“镇江模式”…… “自上而下的顶层设计和自下而上的路径探索，是这一轮医改在制度设计上的显著特色。”北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，正是这种中央与地方之间的良性互动，为新医改注入了创新活力。 共享发展成果，实现病有所医——改革任重道远 历史昭示未来。3年医改，给人最大的启示是什么？ “方向和路径是正确的！”——采访中，人们几乎异口同声。 改革，正向纵深挺进。 2012年6月，国务院出台《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，加快公立医院改革步伐。 7月1日，北京和深圳同时在公立医疗机构启动医药分开试点，破除“以药养医”机制。 ——在北京，友谊医院成为第一个“吃螃蟹”的医院。他们取消药品加成，设立“医事服务费”，同步推动医保支付方式改革。试点几周，院内系统运行平稳，出现了“三降三升”。即门诊次均费用、次均药费、医保自付费用下降，百姓满意度、服务质量、医院收入提升。 ——在深圳，药品加成的取消彻底打断了公立医院业务收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条。数周来，公立医院运行平稳，门诊次均费用、次均药费、医保自付费用下降，群众得到了实惠。 伴随改革步入“深水区”，统筹各项改革的要求日益突出： ——进一步理顺医疗结构，加强“金字塔”的“塔体”。 中国工程院院士钟南山说，理顺医疗结构是下一步要解决的根本问题。他建议夯实“塔体”，以进一步缓解“看病难、看病贵”问题。“医保覆盖率超过95％，是医疗体系金字塔的‘塔底’，近年来医疗和管理水平显著提高的三级甲等医院是‘塔尖’。但作为‘塔体’的县级医疗卫生机构相对技术差、威信低。” ——打破医疗服务的“信息不对称”。 中国卫生信息学会副会长傅征说，通过医疗卫生信息化，能够有力地促进医疗服务和医疗质量安全，更加合理、节约地配置和使用卫生资源。他呼吁从业务流程、信息流程、操作细节等方面着手，切实发挥电子病历、临床路径、居民健康档案的功能作用，有效解决“烟囱林立”“信息孤岛”等现象。 ——“药价虚高”问题仍有待切实解决。 “现在一定要下决心解决药价虚高问题。”河南省卫生厅厅长刘学周说，医药分开、取消药品加成，甩掉了背在医务人员身上的“黑锅”。但要真正将药价降下来，政府在流通环节监管上大有可为。 …… 中国医改在路上。 在经济快速发展和人口加速“老化”的今天，医疗服务供需矛盾在中国日益突出—— 过去5年全国慢性病患病率从15％增加到20％，患病人次达2.7亿，每年新增1700万病例；医疗需求井喷式增长，而同期全国卫生技术人员仅增加29％，病床数增加42％；人们健康意识日渐增加，却缺少正确的健康知识…… 改革，新的目标任务已经明确。 2012年3月，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，为人们指明了方向。今后4年，医改财政投入力度、强度将高于2009年至2011年的投入水平，全民医保建设、基本药物制度巩固、公立医院改革成为改革的三大重点。 ——加快健全全民医保体系，继续加大政府支持力度，逐步提高城镇居民医保和新农合政府补助标准，加快医保支付方式改革，积极探索建立大病保障机制，使全民基本医保制度不断完善； ——继续扩大基本药物制度实施范围，加强基本药物质量监管和供应保障。同时继续深化基层医疗卫生机构综合改革，有效调动基层医务人员积极性； ——积极推进公立医院改革，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配等综合改革，破除“以药补医”机制。同时大力发展非公立医疗机构。 …… 回首过去，成绩可喜。 过去3年，从保基本起步，从强基层入手，中国医改“对症下药”，走出一条符合国情的道路…… 放眼未来，信心满怀。 “十二五”期间，我国医药卫生体制改革将迎难而上，以医保、医药、医疗“三轮”驱动，以更大的勇气和智慧为破解医改这一世界性难题交出更新的“中国式”答卷。
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发表于 2012-8-29 07:57:04